Offene Kommunikation mit Kunden

Wie gehen wir mit Beschwerden und Widersprüchen um?


Eine offene Kommunikation ist uns im Kontakt mit unseren Kunden sehr wichtig. In Offenheit und Transparenz sehen wir ein wichtiges Qualitätsmerkmal, auch und vor allem, wenn es um Beschwerden von Kunden und Widersprüchen zu Leistungsentscheidungen geht. Das Feedback unserer Kunden gibt uns Antwort auf die Frage, ob wir in unseren Prozessen und unserem Leistungsverhalten kundenorientiert handeln. Daher holen wir dieses Feedback regelmäßig aktiv ein, zum Beispiel durch repräsentative Online-Kundenbefragungen. Bei der jüngsten Befragung aus dem Jahr 2018 hat uns das Kölner Analysehaus MSR Insights professionell unterstützt.
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Rückmeldungen von Kunden sind für uns wertvolle Hinweise, die wir zum Anlass nehmen, unsere Prozesse und Vorgehensweise regelmäßig auf den Prüfstand zu stellen. Bieten sich Möglichkeiten, die Abläufe zu verbessern, indem wir sie beispielsweise schneller, einfacher oder kundenfreundlicher machen, nutzen wir diese Chance. Erreichen uns entsprechende Beschwerden auf schriftlichem Weg, beantworten wir selbstverständlich jede einzelne dieser Nachrichten, in vielen Fällen reagiert unser Vorstand darauf persönlich.

Zu einer offenen Kommunikation gehört für uns auch, dass wir in unseren Medien über die Arbeit des Widerspruchsausschusses der Daimler BKK informieren. Weitere Informationen 

Jede Beschwerde eines Kunden, die die formalen Voraussetzungen eines Widerspruchs erfüllt, wird auch als solcher von uns gewertet und bearbeitet. Unser Ziel ist es, im Interesse unserer Kunden die Zahl der Widersprüche gering zu halten, indem wir jeden Leistungsantrag von Anfang an sorgsam und umfassend prüfen und dem Kunden jede Leistung genehmigen, auf die er Anspruch hat – entweder aufgrund von Gesetzen oder auf Basis unserer Satzung.

Unser Ziel ist es, jedem Kunden zu seinem Recht zu verhelfen und beantragte Leistungen wann immer möglich zu bewilligen. Doch auch wenn wir geltendes Recht so kundenfreundlich wie möglich auslegen, gibt es immer Fälle, in denen wir einen Antrag nicht genehmigen können, weil dafür die rechtliche Grundlage fehlt. Jeder Kunde hat dann die Möglichkeit, unsere Entscheidung zu hinterfragen, indem er Widerspruch einlegt. Auch wenn er diesen Widerspruch nicht begründen muss, ist es für uns immer hilfreich zu erfahren, wo der Kunde ein Problem sieht. 

In den im Widerspruchsausschuss behandelten Fällen zeigt sich häufig, dass Kunden eine von uns getroffene Entscheidung nicht nachvollziehen können; ihnen ist nicht klar, warum wir eine Leistung abgelehnt haben, genauer gesagt, ablehnen mussten. In anderen Fällen geht es darum, dass die Informationen, auf deren Grundlage wir eine Entscheidung getroffen haben, nicht vollständig waren. Entscheiden wir über einen Antrag, müssen immer alle relevanten Fakten auf dem Tisch liegen. Ist dies nicht der Fall, kann eine Ablehnung das Ergebnis sein. Werden fehlende Unterlagen und Informationen später nachgereicht, prüfen wir den gestellten Antrag erneut und helfen dem Widerspruch gegebenenfalls ab, das heißt, wir entsprechen dem Kundenwunsch.

In manchen Fällen ist eine Abhilfe jedoch nicht möglich. Häufiger Grund dafür ist die fehlende gesetzliche Basis. Viele Anträge von Versicherten beziehen sich auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nicht oder noch nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Die Kosten für entsprechende Verfahren dürfen wir in diesen Fällen nicht übernehmen.

Im Jahr 2019 sind 1024 Widersprüche bei uns eingegangen, davon betrafen 747 die Kranken- und 277 die Pflegeversicherung. Im Verhältnis zur Anzahl unserer Versicherten bedeutet das eine Quote von 0,24 % bzw. 0,09%.

Von diesen 747 Fällen hat der Widerspruchsausschuss 516 behandelt, in den übrigen Fällen wurde anderweitig abgeholfen oder der Widerspruch wurde vom Versicherten zurückgenommen.

Von den behandelten Fällen hat der Widerspruchsausschuss 439 zurückgewiesen, also die ablehnende Entscheidung bestätigt. Die übrigen Fälle gliedern sich wie folgt: 43-mal hat der Widerspruchsausschuss abgeholfen, der Kunde hat also die beantragte Leistung erhalten. In 7 Fällen wurde eine andere Leistung genehmigt, die dem Kundenwunsch entsprach. 26 Widersprüche sind Ende 2019 bei uns eingegangen und konnten noch nicht im Widerspruchsausschuss behandelt werden. 

Von den 277 Fällen hat der Widerspruchsausschuss 152 behandelt, in den übrigen Fällen wurde anderweitig abgeholfen bzw. es gab noch keinen Termin im Widerspruchsausschuss.

Von den behandelten Fällen hat der Widerspruchsausschuss 132 zurückgewiesen, in 4 Fällen hat er abgeholfen. 16 Widersprüche erreichten uns Ende 2019, so dass sie noch nicht im Widerspruchsausschuss behandelt werden konnten.

2019 sind 95 Klagen aufgrund zurückgewiesener Widersprüche gegen die Daimler BKK erhoben worden (74 in der Krankenversicherung, 21 in der Pflegeversicherung). Bezogen auf die Versichertenzahl entspricht das einer Quote von 0,02 bzw. 0,01 %.

74 Klagen wurden 2019 beendet. Davon wurden 13 Verfahren zugunsten der Daimler BKK entschieden, 14 endeten mit einem Vergleich. 27 Klagen wurden zurückgenommen. 3 Klagen wurde vom Gericht stattgegeben, 2 Klagen ruhen und in 14 Fällen gab es eine Anerkenntnis, das heißt, wir haben den Anspruch des Klägers anerkannt.

15 Klagen wurden 2019 beendet. Davon wurden 2 Verfahren zugunsten der Daimler BKK entschieden, 2 endeten mit einem Vergleich. 7 Klagen wurden zurückgenommen. 1 Klage ruht und in 3 Fällen gab es eine Anerkenntnis durch uns. Keiner einzigen Klage wurde vor Gericht stattgegeben.